Übersicht
- Die NHF-Therapie mit gewichtsbasierten Protokollen ist in der pädiatrischen Versorgung in allen Bereichen des Krankenhauses, einschließlich der Kinderintensivstation (PICU), der Notaufnahme und anderer Normalstationen, gut etabliert.1-14
- In der Notaufnahme und auf den Normalstationen ist der frühzeitige Einsatz von NHF bei der Behandlung von Säuglingen und Kindern mit Bronchiolitis und anderen Ursachen von AHRF wirksam, insbesondere in Krankenhäusern ohne eigene Intensivstation.
- Auf der Kinderintensivstation hat sich gezeigt, dass der Einsatz von NHF als primäre Behandlung bei akut erkrankten Kindern im Vergleich zu CPAP zu einer geringeren Sedierung, weniger Nasaltrauma und einer kürzeren Aufenthaltsdauer auf der Kinderintensivstation und im Krankenhaus führt.14
Überprüfung der Literatur
Eine systematische Suche in der verfügbaren Literatur zeigt, dass es über 220 von Experten begutachtete Arbeiten gibt, die den Einsatz der nasalen High-Flow-Therapie (NHF-Therapie) bei Säuglingen und Kindern untersuchen. Diese Zahlen schließen Arbeiten aus, die den Einsatz von NHF bei Neugeborenen untersucht haben. Davon sind 31 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) – sie haben NHF mit der Standard-Sauerstofftherapie, dem kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP) und alternativen Behandlungen verglichen.
Diese Studien befassen sich mit der Anwendung der NHF-Therapie bei Säuglingen und Kindern mit verschiedenen Atemwegserkrankungen auf der Kinderintensivstation, in der Notaufnahme und auf anderen Normalstationen im Krankenhaus.
Die Literatur hilft bei der Definition der Rolle von NHF in der pädiatrischen Beatmungspflege und -unterstützung:
- den Einsatz von NHF in einem frühen Stadium der Atemnot, der im Vergleich zur Standard-Sauerstofftherapie mit besseren physiologischen Ergebnissen verbunden ist, darunter: 1-6
- verbessertes Atemmuster und rasche Entlastung der Atemmuskulatur
- deutliche Verringerung der Atemarbeit
- rasche Verbesserung von Atemnot
- Verbesserung der Mokusafunktion und der Sekretclearance durch die Zufuhr von erwärmtem und befeuchtetem Gas
- der frühzeitige Einsatz von NHF außerhalb der Kinderintensivstation, entweder als Primärunterstützung oder als frühe Notfall-Therapie, kann zu einer Verringerung der Intubationsraten und der Aufnahmen auf die Kinderintensivstation führen.7-11
Verwendung von F&P Optiflow™-Systemen in RCT
Die meisten Belege stammen aus Studien, in denen ein F&P Optiflow-System, einschließlich eines F&P Optiflow Junior-Interface und eines F&P-Luftbefeuchtungssystems, verwendet wurde.
Die durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass bei 25 von 31 RCT (81 %) ein F&P Optiflow-System verwendet wurde.
Von den insgesamt 5.151 Teilnehmern mit NHF in RCT wurden 4.710
Teilnehmer (91 %) mit einem F&P Optiflow-System behandelt.
Teilnehmer (91 %) mit einem F&P Optiflow-System behandelt.
Legende: F&P Optiflow-Systeme
Andere Systeme
Die PARIS-Studie
Die größte NHF-RCT wurde von Franklin et al.1 durchgeführt. Diese multizentrische RCT unterstützt den Einsatz von NHF in der Notaufnahme und auf Normalstationen bei Kleinkindern mit Bronchiolitis; bei ihr wurde das F&P Airvo™-Gerät mit einem Optiflow Junior-Interface verwendet.
Das primäre Ergebnis der Studie war, dass die Anwendung von NHF mit 2 L/kg/min als primäre Behandlung in der Notaufnahme und in der Allgemeinversorgung zu einer signifikant niedrigeren Rate von Therapieversagen im Vergleich zur Standard-Sauerstofftherapie führte (12 vs. 23 %, p < 0,001). Als Therapieversagen wurde eine Intensivierung der Therapie oder die Aufnahme auf die Kinderintensivsation definiert.
Therapieversagen (%) bei Patienten, die NHF mit 2 L/kg/min erhielten, im Vergleich zu Patienten, die eine Standard-Sauerstofftherapie erhielten
Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den sekundären Ergebnissen (Aufnahmen auf die Kinderintensivstation, Intubationsraten und unerwünschte Ereignisse). Es ist wichtig anzumerken, dass das Studiendesign es ermöglichte, dass Patienten, die mit einer Standard-Sauerstofftherapie behandelt wurden und die Kriterien für ein Therapieversagen erfüllten, auf NHF umgestellt werden konnten. 61 % der Patienten, bei denen die Standard-Sauerstofftherapie versagte, wurden durch NHF aufgefangen und mussten nicht auf die Kinderintensivstation aufgenommen werden.
Die PARIS 2-Studie
Diese multizentrische RCT, die von Franklin et al. durchgeführt wurde, schließt eine derzeitige Lücke in der Literatur bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit von NHF bei Kindern mit akutem hypoxämischem Atemversagen (AHRF) in der Notaufnahme und auf Normalstationen.12
Primäres Ergebnis:
Die Krankenhausverweildauer war in der NHF-Gruppe länger als in der Gruppe mit Standard-Sauerstofftherapie (SOT) (NHF: 1,77 Tage vs. SOT: 1,50 Tage, p < 0,001).
Sekundäre Ergebnisse:
Es wurden mehr Patienten auf die Intensivstation/Intensivüberwachungsstation als in der SOT-Gruppe aufgenommen (NHF: 12,5 % vs. SOT: 6,9 %).
- Die Eskalation der Pflege in Krankenhäusern ohne eigene Intensivstation/Intensivüberwachungsstation war in beiden Gruppen ähnlich (NHF: 2,3 % vs. SOT: 2,2 %).
- Die Mehrheit der auf der Intensivstation aufgenommenen NHF-Patienten wendete weiter NHF an und benötigte keine Intensivierung der Therapie (zu nicht-invasiver oder invasiver Therapie).
NHF wurde möglicherweise als ein höheres Niveau der Atemunterstützung wahrgenommen, das kränkeren Kindern vorbehalten ist, was zu einem niedrigeren Grenzwert für die Eskalation der Pflege in Krankenhäusern mit einer Intensivstation vor Ort führt.
Überlegungen für die NHF-Praxis und zukünftige Forschung
PARIS 2 hat einen Einblick in die Behandlung von Säuglingen und Kindern mit AHRF und in die vielen Faktoren, die die Versorgung beeinflussen, gegeben. Diese Faktoren müssen bei der Erforschung und Protokollierung von NHF bei der pädiatrischen Population in den Krankenhäusern berücksichtigt werden, da die Aufnahme auf der Intensivstation, die Dauer der Sauerstoffunterstützung und die Krankenhausverweildauer beeinflusst werden können.
NHF-Implementierung
Um die subjektive klinische Entscheidungsfindung zu verringern, werden objektive Messgrößen benötigt, um die Implementierung der Therapie und die Entscheidung zur Intensivierung zu bestimmen.
Aufnahme auf der Intensivstation
Die Aufnahme auf die Intensivstation kann eher von der Verfügbarkeit von Betten und der verordneten Atmungstherapie als von objektiven Kriterien abhängen.
Entwöhnung
Das Fehlen eines einheitlichen Ansatzes für die Entwöhnung in den Krankenhäusern und die subjektiven Entscheidungen der Ärzte über das Ansprechen der Patienten auf die Therapie können zu uneinheitlichen Entwöhnungsstrategien führen.
Was können wir tun, um die Praxis zu verbessern?
- Protokollierung und Standardisierung von NHF unter Verwendung eines multidisziplinären Ansatzes mit Intensivmedizinern, Krankenhausärzten und Ärzten der Notaufnahme.
- Sicherstellen, dass ein proaktives Einleitungs- und Entwöhnungsprotokoll vorhanden ist, das physiologische Parameter und das Ansprechen auf die Therapie im Rahmen von Schulungs- oder Qualitätseinleitungsprojekten berücksichtigt.
- Schulung von Ärzten und Personal, um Vertrauen und Vertrautheit mit NHF zu gewährleisten. Dies ermöglicht eine effektive Behandlung von Kindern, die NHF in der Notaufnahme und auf den Normalstationen erhalten, insbesondere wenn die Ressourcen auf der Intensivstation knapp sind (Pandemie, Zunahme des respiratorischen Synzytial-Virus (RSV) usw.).
Die FIRST-ABC-Studie
Die Studie FIRST-ABC (First-line Support for Assistance in Breathing in Children) wurde von Ramnarayan et al. als Masterprotokoll für zwei pragmatische, nicht unterlegene RCT konzipiert.13
Diese RCT untersuchten die Sicherheit und Wirksamkeit von NHF und CPAP, wenn diese verwendet wurden:
als Support nach der Extubation bei schwerkranken Kindern (Step down)
als First-line-Support bei akut kranken Kindern (Step up)
| Behandlungsalgorithmus. Es wurde ein standardisiertes Behandlungsprotokoll verwendet, um die Konsistenz der Behandlung in den verschiedenen an der Studie beteiligten Zentren zu gewährleisten. | ||||
| CPAP (7–8 cmH2O) oder NHF mit 2 L/kg/min zu Beginn → | Entwöhnungstherapie → | Beenden der Therapie → | Erfolg: ≥ 48 Stunden ohne Atmungsunterstützung | Primäres Ergebnis: Zeit bis zum Beenden der Atmungsunterstützung |
Wichtigste Ergebnisse
Als Support nach der Extubation bei schwerkranken Kindern (Step down)
Patienten auf der Kinderintensivstation werden auf CPAP oder NHF nach der Extubation umgestellt. 553 Teilnehmer (0–15 Jahre, mittleres Alter: 3 Monate). 22/28 Kinderintensivstationen im Vereinigten Königreich.
Bei der Verwendung nach der Extubation erfüllte NHF im Vergleich zu CPAP nicht die Kriterien der Nichtunterlegenheit in Bezug auf die Zeit der Atmungsunterstützung.
Patienten mit NHF benötigten im Durchschnitt 7,6 Stunden länger Atmungsunterstützung (NHF: 50,5 Stunden vs. CPAP: 42,9 Stunden; bereinigte Hazard Ratio: 0,83 (95 % KI: 0,70–0,99))
→
Als First-Line-Support bei akut kranken Kindern (Step up)
Patienten auf der Kinderintensivstation erhalten CPAP oder NHF als First-Line-Therapie. 573 Teilnehmer (0–15 Jahre, mittleres Alter: 9 Monate). 24/28 Kinderintensivstationen im Vereinigten Königreich.
Bei der Verwendung als First-Line-Therapie erfüllte NHF im Vergleich zu CPAP die Kriterien der Nichtunterlegenheit in Bezug auf die Zeit der Atmungsunterstützung.
Patienten mit NHF benötigten im Durchschnitt 5 Stunden länger Atemunterstützung (NHF: 52,5 Stunden vs. CPAP: 47,9 Stunden; bereinigte Hazard Ratio: 1,03 (95 % KI: 0,86–1,22))
Therapieversagen trat in der CPAP-Gruppe häufiger auf als in der NHF-Gruppe.
Überwiegend aufgrund von Beschwerden
Überwiegend aufgrund einer klinischen Verschlechterung
Bei den sekundären Ergebnissen wies die NHF-Gruppe signifikante Ergebnisse auf:
Geringerer Einsatz von Sedierung
NHF 27,7 % vs. CPAP 37,0 %
Weniger Nasaltrauma
NHF 2,0 % vs. CPAP 6,5 %
Kürzere durchschnittliche Dauer des Aufenthalts auf der Kinderintensivstation
Mittlerer Unterschied -3,1 Tage
Kürzere durchschnittliche Dauer des Aufenthaltes in einem Akutkrankenhaus
Mittlerer Unterschied -7,6 Tage
Ein evidenzbasierter Ansatz zur Umsetzung von NHF bei pädiatrischen Patienten
In diesen Informationen werden Daten aus veröffentlichten Leitlinien und dem Corpus of Evidence zusammengefasst. Sie ersetzen nicht das klinische Urteil von Experten bei der Behandlung einzelner Patienten.
Flows
- 2 L/kg/min bei Patienten mit einem Gewicht von bis zu 12 kg führen nachweislich zu einer raschen Besserung der Atemnot und zu einem geringeren Bedarf an einer Eskalation der Therapie.
- Die Flowraten für Patienten über 12 kg wurden von den Forschungsgruppen PARIS12 und FIRST-ABC15 protokolliert.
| Gewicht (kg) | ≤ 12 | 13–15 | 16–30 | 31–50 | >50 |
| Anfangs-Flowrate | 2 L/min/kg | 25–30 L/min | 35 L/min | 40 L/min | 50 L/min |
Luftfeuchtigkeit
Erwärmung und Befeuchtung von Gasen während der Beatmungsunterstützung (einschließlich NHF- und Standard-Sauerstofftherapie):
- ermöglicht die Aufrechterhaltung der Atemwegsabwehr und des mukoziliären Transports
- fördert den effizienten Gasaustausch
- reduziert die Atemanstrengung für den Patienten
- ermöglicht die Erhaltung von Energie für Wachstum und Entwicklung.
O2
- Das PARIS-2-Protokoll und die FIRST-ABC-Gruppe haben die Titration von FiO2 eingeführt, um einen Ziel-SpO2 von ≥ 92 % zu erreichen.
Überwachung
- Non-Responder können innerhalb der ersten 60 Minuten nach Einleitung der NHF durch die Überwachung physiologischer Parameter wie Herzfrequenz, Atemfrequenz und Atemarbeit identifiziert werden.
Entwöhnung der NHF-Therapie
Notaufnahme (PARIS)
- Reduzieren Sie den FiO2, um den SpO2 auf dem Zielniveau zu halten, ohne den Flow zu reduzieren.
- Sobald der FiO2 auf 21 % (Raumluft) gesenkt wurde und der Patient bei dieser Konzentration stabil ist, kann die NHF-Therapie beendet werden.
Kinderintensivstation (FIRST-ABC)
- Wenn der FiO2 < 40 % beträgt und die Atemnot nicht schwerwiegend ist, verwenden Sie die Flowraten zur Entwöhnung.
- Wenn der FiO2 < 30 % beträgt und/oder leichte Atemnot vorliegt, setzen Sie NHF ab.
| Gewicht (kg) | ≤ 12 | 13–15 | 16–30 | 31–50 | >50 |
| Durchflussrate bei der Entwöhnung | 1 L/min/kg | 13–15 L/min | 18 L/min | 20 L/min | 25 l/min |
Definitionen
F&P Optiflow-System: Ein F&P-System, das für die Bereitstellung von NHF entwickelt wurde. Ein F&P Optiflow-Interface (z. B. F&P Optiflow Junior 2) mit entweder:
- einer integrierten Flowquelle, einem Atemgasbefeuchter und einem Beatmungsset (z. B. F&P Airvo™ mit AirSpiral™ Schlauch-und-Kammer-Kit)
- einer separaten Flowquelle in Kombination mit einem F&P-Atemgasbefeuchter und einem Beatmungsset kombiniert ist (z. B. MR850 und Beatmungsschlauchsystem der RT-Serie).
Säuglinge und Kinder: Die Suche umfasste ausschließlich Literatur über die Anwendung von NHF bei Säuglingen und Kindern, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) als 1 Monat bis 2 Jahre nach der Geburt bzw. 2 bis 12 Jahre alt definiert werden. Arbeiten über die Anwendung von NHF bei Neugeborenen (Geburt bis 1 Monat nach der Geburt) wurden nicht berücksichtigt, da die Indikationen für NHF in dieser Bevölkerungsgruppe unterschiedlich sind.
Nasal High Flow (NHF): NHF ist eine Form von nicht-invasiver Atemunterstützung, bei der ein erwärmtes und befeuchtetes Luft-Sauerstoff-Gemisch mit hohem Flow durch ein nicht abgedichtetes Nasal-Interface abgegeben wird.
Standard-Sauerstofftherapie: Eine Form der Sauerstofftherapie, die über eine Nasenkanüle mit niedrigen Flowraten (< 2 L/min) zugeführt wird und typischerweise nicht beheizt und nicht befeuchtet ist. Kann auch als konventionelle Sauerstofftherapie bezeichnet werden.
Systematische Suche in der verfügbaren Literatur: Durchgeführt am 21. Juli 2022 unter Verwendung von vordefinierten Suchbegriffen in PubMed, Embase & Cochrane Library, mit Datenextraktion und -screening mittels DistillerSR (Evidence-Based Partners, Ottawa, Ontario) durch interne klinische Forscher von F&P.
Para obtener más información, consulte https://www.fphcare.com/hospital/infant-respiratory/nasal-high-flow/ o las siguientes referencias con hipervínculos.
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